各鄉鎮人民政府、城區街道辦事處，市政府各部門：
《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施細則》已經市政府研究同意，現印發給你們，請結合實際認真貫徹執行。
定州市人民政府辦公室
2021年11月15日
（此件公開發布）
關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施細則
第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《河北省人民政府辦公廳印發關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（冀政辦發〔2021〕6號）文件要求，結合本市實際制定本細則。
第二條 本實施細則適用于我市職工醫保全體參保人員。
第二章 總體要求
第三條 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，落實省委九屆十一次、十二次全會部署，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。
第四條 堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜，在整體設計基礎上，從我市實際出發，積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。
第三章 門診共濟制度
第五條 增強門診共濟保障功能。職工個人繳納的基本醫療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。
第六條 建立健全職工醫保普通門診費用統籌保障機制。在做好門診慢性病、門診特殊疾病（以下統稱門診慢特?。┽t療保障工作的基礎上，將在定點醫療機構發生的多發病、常見病門診費用納入統籌基金支付范圍。
普通門診統籌起付標準原則上暫定為100元。在職職工基金支付比例暫定為50%，退休職工基金支付比例暫定為60%。在職職工支付限額不低于600元，退休職工支付限額不低于800元。
隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強，可對門診統籌支付比例、起付線和基金支付限額等政策進行調整。
第七條 完善門診慢特病政策。根據醫?；鸪惺苣芰?，確定門診慢特病病種，逐步擴大門診慢特病病種范圍，不斷健全門診保障機制。進一步完善門診慢特病異地就醫直接結算管理服務工作機制，切實保障參保人員異地就醫權益。
（一）門診慢性病病種：高血壓（III期高危及以上）、風心病、肺心病、冠心?。ㄐ募」Ｈ?、心絞痛、缺血性心肌病）、各種慢性心功能衰竭、腦血管病后遺癥（有嚴重功能障礙）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、糖尿?。ê喜乐夭l癥）、類風濕性關節炎（有嚴重肢體功能障礙）、癲癇、精神障礙、活動性結核病、帕金森病、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、消化系統潰瘍（胃、十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎）、股骨頭壞死、慢性房顫、腎病綜合征共21種。
（二）門診特病病種：惡性腫瘤放化療、白血病、終末期腎病、重癥精神?。ň穹至寻Y、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙、分裂情感性障礙、偏執性精神?。⑵鞴僖浦玻▋H限于使用抗排斥免疫調節劑）、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、肺動脈高壓共9種。
（三）門診慢特病待遇。通過醫保經辦機構核準的門診慢性病患者，在鄉鎮及以上定點醫療機構進行門診檢查治療發生的符合基本醫療保險規定的費用納入職工醫保支付范圍。門診慢特病起付標準原則上暫定為200元。門診慢性病報銷比例暫定為80%，門診特殊疾病報銷比例暫定為85%，年度累計支付限額為12萬元。
第八條 健全與門診共濟保障相適應的付費方式。積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評估指標清晰的慢性病入手，對基層醫療服務實行按人頭付費。對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
第九條 科學合理確定醫保藥品支付標準。做好藥品集中采購中選價格與醫保支付標準協同，對醫保目錄內的集中帶量采購藥品，以中選價格為醫保支付標準。對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，以集中采購中選價格為該通用名藥品的支付標準。
第四章 個人賬戶
第十條 改革職工醫保個人賬戶計入辦法。在職職工和靈活就業正常繳費人員個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員2022年個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度調整到我市改革當年機關事業單位和企業基本養老金平均水平的2%。以后每年根據我市上年度機關事業單位和企業基本養老金平均水平確定劃入定額金額。在職轉退休，從退休月次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法。
第十一條 嚴格個人賬戶使用管理。個人賬戶使用社會保障卡（醫保電子憑證）管理，通過醫療保險計算機網絡系統與定點醫療機構和定點零售藥店結算。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，以及用于繳納本人大額醫療保險或長期護理險。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
第十二條 個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工基本醫療保險關系轉移到市外，個人賬戶資金可隨其醫療保險關系轉移劃轉，也可將個人賬戶余額一次性支付給本人；職工死亡的，持社會保障卡到醫保經辦機構辦理醫療保險關系注銷手續，個人賬戶結余資金一次性支付其法定繼承人或指定受益人。沒有法定繼承人或指定受益人，資金劃入統籌基金。
第五章 管理與監督
第十三條 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍。選擇資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理，并且滿足對所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店，開展談判藥品“雙通道”（定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道）管理。支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用，探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入門診保障范圍，執行線上線下醫保同等支付政策。
第十四條 加快推進門診費用跨省異地就醫直接結算。結合全國統一的醫療保障信息平臺建設，做好定點醫療機構跨省異地就醫普通門診費用直接結算數據接口改造及交叉測試工作，2021年底前將符合條件的二級以上定點醫療機構全部接入跨省異地就醫普通門診費用直接結算系統，實現跨省異地就醫普通門診費用直接結算。
第十五條 完善管理服務措施，引導醫療資源合理利用。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。
第十六條 建立對個人賬戶全流程動態管理機制。進一步完善個人賬戶管理辦法，嚴格執行基金收、支、余預算管理，做好收支信息統計。建立健全基金稽核制度，加強個人賬戶使用、結算等環節的審核，對參保繳費、待遇審核、基金使用、費用結算等環節進行稽核，實現對個人賬戶全流程動態管理，確?；鸱€定運行。建立健全基金經辦內部控制制度，完善經辦和稽核、會計和出納、業務和財務、信息和業務等不相容崗位相互制約機制，完善待遇支付和基金結算初審、復審、稽核三級審核機制，完善醫保、財政、稅務三方定期對賬機制，防范化解內部監管風險。
第十七條 建立醫?；鸢踩揽貦C制。嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，加強對定點機構醫療行為和醫療費用的監管，實現醫?；鹑I域、全流程、全方位監管。推進基金監管常態化、制度化、精細化，實現基金監管向“管服務、管技術、管價格”轉變。壓實醫療機構主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫保部門監管責任，落實衛生健康、公安、市場監管、藥品監管、審計等有關部門協同監管責任，嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為。重點查處醫療機構冒名頂替住院、掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據，虛記多記藥品、耗材、診療項目、醫療服務設施費用，“術中加價”、夸大病情或療效等欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規行為，確保基金安全高效、合理使用。嚴肅查處超療程、超劑量用藥，使用與基本治療無關藥物和不規范使用輔助用藥等大處方行為。
第十八條 健全醫療服務監控、分析和考核體系。依據省醫保定點醫藥機構服務協議管理辦法，貫徹落實協商談判機制，嚴把入口關，將“技術好（綜合醫院技術力量要優于同級定點醫療機構的標準；專科醫院要優于同級定點醫療機構或同級綜合醫院的對應科室；門診須具備特色診療，如特色中醫，互聯網診療等，技術力量要優于現有定點）、服務優（就醫指南、導診及便民服務設施完善，環境整潔、就醫秩序良好；醫務人員服務態度好，住院手續、快捷；同等條件下，能夠提供節假日門診服務或急診服務的醫療機構、有互聯網診療服務者優先）、價格低（醫療機構醫保目錄內藥品、診療項目使用率達到同級別定點要求；藥品、耗材、診療項目價格不高于同級同類公立醫療機構，住院次均費用不超過同病種同級同類公立醫療機構；零售藥店藥品價格低于現有定點零售藥店藥品價格）、布局合理（按照區域布局情況，合理規劃、因地制宜，主城區或人群密集區，服務參保人群達3000人或半徑500米內無同類定點醫療機構；非主城區或非人群密集區，半徑1公里范圍內無同類定點醫藥機構的，可申報定點。對于縣域內（非城區）或邊遠地區可依據布局情況適當放寬距離限制。）”作為前置條件，嚴格評審評估標準，將優先使用醫保目錄藥品（醫用耗材）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規開具大處方等納入協議管理，強化協議條款及指標約束作用。建立醫療服務監控預警提醒和分析考核制，常態化監測醫藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫療機構規范診療服務。量化醫保協議日常監管考核，要求一、二、三級公立定點醫療機構使用基本藥物品種分別逐步達到90%、80%、60%左右，將考核結果與醫保的費用年終清算、質量保證金的退還、協議續簽和終止等掛鉤，激勵醫藥機構加強自我管理，規范診療行為，發揮基金監管激勵和約束作用。
第六章 組織實施
第十九條 建立健全職工醫保門診共濟保障機制由市醫療保障局負總責，各科室和服務中心抓落實，建立相關部門協調機制。市醫療保障局、市財政局要會同相關部門加強對工作指導，上下聯動，形成合力。
第二十條 創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
第七章 附 則
第二十一條 本實施細則由市醫療保障局負責解釋，2022年1月1日起執行。