定州市醫(yī)療保障局2023年工作要點(diǎn)
2023年是全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神的開局之年，是實(shí)施“十四五”規(guī)劃承上啟下的關(guān)鍵之年。根據(jù)河北省醫(yī)療保障局通知精神，確定我市醫(yī)療保障工作總體要求是：堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，認(rèn)真落實(shí)省委經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議、省兩會(huì)和全國、全省醫(yī)療保障工作會(huì)議部署，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，緊緊圍繞健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系持續(xù)發(fā)力，推動(dòng)中國式現(xiàn)代化河北醫(yī)保場景深入實(shí)施，更好實(shí)現(xiàn)讓廣大群眾“看好病、少花錢、少跑腿 ”。
一、全力支持兩定機(jī)構(gòu)服務(wù)水平提升
1.嚴(yán)把兩定機(jī)構(gòu)“入口關(guān)”。按照“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價(jià)格低、布局合理”的總體要求，完善協(xié)議管理，做好定點(diǎn)納入工作。健全定點(diǎn)醫(yī)院退出機(jī)制，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整，做到有進(jìn)有出，以群眾醫(yī)療需求的提檔升級，推動(dòng)兩定機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的提質(zhì)增效。（醫(yī)保中心）
2.動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。開展口腔種植醫(yī)療價(jià)格專項(xiàng)治理。（價(jià)采科）
3.加快推進(jìn)DRG支付方式改革。實(shí)現(xiàn)符合條件的已開展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行DRG支付方式，住院病種覆蓋率不低于90%。年底前以DRG支付的醫(yī)保基金達(dá)到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)保基金總支出的70%。（醫(yī)藥服務(wù)管理科）
二、多措并舉提高醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例
4.組織實(shí)施“三個(gè)百分之一”行動(dòng)。聚焦讓老百姓看病就醫(yī)“少花錢”，謀劃通過擴(kuò)大目錄提高住院實(shí)際報(bào)銷比例1%、通過集中帶量采購提高住院實(shí)際報(bào)銷比例1%、通過規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為提高住院實(shí)際報(bào)銷比例1%的具體舉措，實(shí)現(xiàn)參保群眾住院實(shí)際報(bào)銷比例三年內(nèi)每年提高3個(gè)百分點(diǎn)左右的目標(biāo)，進(jìn)一步增強(qiáng)群眾醫(yī)療保障獲得感。（醫(yī)藥服務(wù)管理科、價(jià)采科、基金監(jiān)管科）
5.持續(xù)推進(jìn)集中帶量采購。落實(shí)國家組織第三批脊柱類醫(yī)用耗材、第八批藥品集中帶量采購中選結(jié)果，有序做好續(xù)約工作。繼續(xù)落實(shí)開展聯(lián)盟地區(qū)采購，聯(lián)合四川、福建、江西等省份，開展電生理試劑、肝功能生化試劑、人工耳蝸等耗材集采，落實(shí)好種植牙集采結(jié)果。及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算和撥付醫(yī)保資金，落實(shí)醫(yī)保資金按人頭打包支付、預(yù)付周轉(zhuǎn)金制度、集采資金結(jié)余留用等政策。強(qiáng)化對集采藥品和耗材使用情況的監(jiān)督。認(rèn)真總結(jié)化學(xué)藥品規(guī)范掛網(wǎng)經(jīng)驗(yàn)，完善政策措施，推進(jìn)生物制劑、中成藥和醫(yī)用耗材等全品種掛網(wǎng)。（價(jià)采科、醫(yī)藥服務(wù)管理科、醫(yī)保中心）
6.穩(wěn)步擴(kuò)大醫(yī)保目錄。嚴(yán)格落實(shí)國家新版醫(yī)保藥品目錄，將更多救命救急的好藥納入醫(yī)保支付范圍。扎實(shí)推進(jìn)國家談判藥品“雙通道”管理，提升國家談判藥品供應(yīng)保障水平。有序擴(kuò)大門診保障定點(diǎn)藥店范圍，充分滿足參保人員購藥需求。根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，遴選部分臨床必需、診療確切、價(jià)格合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材，納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，不斷提高群眾實(shí)際報(bào)銷率（醫(yī)藥服務(wù)管理科、醫(yī)保中心）
7.加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管。實(shí)施醫(yī)保基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動(dòng)。4月份繼續(xù)組織開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)。做實(shí)常態(tài)化監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)自查自糾、日常稽核全覆蓋。聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，繼續(xù)開展飛行檢查。聚焦數(shù)據(jù)賦能，持續(xù)推進(jìn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)、床位監(jiān)管子系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)應(yīng)用。深入開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材采購行為和過度用藥檢查專項(xiàng)整治，將目錄內(nèi)藥品耗材使用情況，集采中選藥品使用情況，是否存在套餐式檢驗(yàn)檢查，是否存在高價(jià)藥品采購多、低價(jià)藥品采購少等列為檢查重點(diǎn)。壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室和醫(yī)務(wù)人員責(zé)任，提高患者實(shí)際報(bào)銷比例。以2022年科室實(shí)際報(bào)銷比例為基準(zhǔn)，每個(gè)科室提出年度內(nèi)通過規(guī)范診療行為（規(guī)范過度檢查、過度用藥、高值醫(yī)用耗材濫用等）提高實(shí)際報(bào)銷比例1%的具體舉措，以科室為單位層層簽訂目標(biāo)責(zé)任書，醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯總審核后報(bào)醫(yī)保部門。醫(yī)保部門通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對各科室次均費(fèi)用和報(bào)銷比例進(jìn)行監(jiān)測核查，并對異常情況實(shí)地稽核檢查。（基金監(jiān)管科、監(jiān)控稽核科）
8.持續(xù)健全完善待遇保障政策體系。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保待遇清單制度。規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。加強(qiáng)職工門診共濟(jì)保障改革運(yùn)行監(jiān)測，不斷優(yōu)化完善政策。降低生育、養(yǎng)育、教育成本。（待遇保障科、醫(yī)保中心）
9.推進(jìn)全民參保計(jì)劃實(shí)施。抓好國家醫(yī)療保險(xiǎn)“繳費(fèi)即參保”試點(diǎn)工作，探索出臺(tái)鼓勵(lì)城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保繳費(fèi)機(jī)制，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上。（待遇保障科、醫(yī)保中心）
三、全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力
10.深化京津冀協(xié)同發(fā)展。實(shí)現(xiàn)我市參保群眾到京津就醫(yī)免備案，實(shí)現(xiàn)北京參保人到我市就醫(yī)使用北京醫(yī)保目錄進(jìn)行結(jié)算。（醫(yī)藥服務(wù)管理科、醫(yī)保中心）
11.提高醫(yī)保便民利民水平。實(shí)現(xiàn)參保繳費(fèi)、信息查詢等經(jīng)辦業(yè)務(wù)自助辦。實(shí)現(xiàn)省內(nèi)職工醫(yī)保關(guān)系接續(xù)“免申轉(zhuǎn)”。實(shí)現(xiàn)省內(nèi)生育待遇自動(dòng)申報(bào)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)手工零星報(bào)銷網(wǎng)上辦理。實(shí)現(xiàn)職工門診慢特病、居民兩病認(rèn)定結(jié)果全省互認(rèn)。實(shí)現(xiàn)線上醫(yī)保購藥和線下配送上門。探索推行“智慧藥店”。推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）下沉。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展跨省異地就醫(yī)住院、門診和購藥醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算擴(kuò)面工作，提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算便利度。（醫(yī)藥服務(wù)管理科、規(guī)財(cái)科、醫(yī)保中心）
12.助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施。落實(shí)全省統(tǒng)一的醫(yī)療救助制度，做好特殊群體資助參保和分類救助政策，加強(qiáng)防返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測，堅(jiān)決守住不發(fā)生因病規(guī)模性返貧的底線。落實(shí)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接政策，嚴(yán)格落實(shí)“四個(gè)不摘”要求，保持主要幫扶政策總體穩(wěn)定、平穩(wěn)過渡。（待遇保障科、醫(yī)保中心）
13.做好新冠病毒感染防治和醫(yī)療保障工作。落實(shí)好實(shí)施“乙類乙管”后各項(xiàng)政策，對符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)開通“新冠門診”，對非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)擴(kuò)盡擴(kuò)，并督促指導(dǎo)信息系統(tǒng)調(diào)整。按規(guī)定做好新冠疫苗接種及費(fèi)用保障、結(jié)算、清算等工作。（醫(yī)藥服務(wù)管理科、規(guī)財(cái)科、醫(yī)保中心）
四、全面加強(qiáng)黨的建設(shè)
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，不折不扣貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記重要指示批示和黨中央決策部署，堅(jiān)決擁護(hù)“兩個(gè)確立”，切實(shí)增強(qiáng)“四個(gè)意識”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”。深入抓好黨的二十大精神的學(xué)習(xí)宣傳貫徹工作，扎實(shí)開展主題教育，推動(dòng)黨的二十大精神在全省醫(yī)療保障領(lǐng)域進(jìn)一步落地落實(shí)。深入貫徹落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神，持續(xù)加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)查“四風(fēng)”隱形變異新動(dòng)向新表現(xiàn)。加強(qiáng)新時(shí)代廉潔文化建設(shè)，嚴(yán)肅監(jiān)督執(zhí)紀(jì)問責(zé)，一體推進(jìn)不敢腐、不能腐、不想腐。（組織、宣傳、紀(jì)檢）