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行政處罰文書（2022）

發布時間：2022年08月16日信息來源：字體：大中小

河北省

行政處罰文書參考樣式

（2022年版）

河北省司法廳

二〇二二年三月

說明

1.根據新修訂的《行政處罰法》，由河北省司法廳編制《河北省行政處罰文書參考樣式（2022年版）》（以下簡稱《文書樣式》）。

2.全省的省、市、縣級行政機關行政處罰文書制作參考本《文書樣式》。國家部委對文書樣式有特殊要求的，相關行政機關可按國家部委要求執行，或根據執法特點，增加執法文書種類。

3.此次制作、修訂的文書樣式共52個，按照行政處罰法定程序及實體要求分為八類，具體包括：立案、調查取證、事先告知、審核決定、送達執行、結案、其他環節及立卷歸檔。文書順序不代表行政執法程序。

4.執法文書可以采取打印方式填寫，也可以采取手寫，填寫時應當刪除《文書樣式》中的說明部分。文書首頁不夠填寫時，可以添加附頁。

5.涉及回避申請審查、先行登記保存、聽證受理等環節需要內部審批的，參照案件處理內部審批表（通用）制作相應文書。

6.執法文書制作、打印時，參照《黨政機關公文格式》。

7.本《文書樣式》自印發之日起執行，解釋權歸河北省司法廳。

一、立案

1.立案審批表……………………………………………………………（1）

二、調查取證

（一）調查取證文書

2.現場檢查（勘驗）筆錄 ……………………………………………… （2）

3.詢問筆錄 …………………………………………………………… （5）

4.抽樣取證通知書 …………………………………………………… （8）

5.抽樣取證物品處理通知書 ………………………………………… （9）

6.先行登記保存證據通知書………………………………………… （10）

7.先行登記保存證據物品處理通知書……………………………… （11）

8.現場照片證據 …………………………………………………… （12）

9.電子技術監控設備記錄審核表…………………………………… （13）

10.視（音）頻證據記錄表 …………………………………………… （14）

11.案件調查終結審批表 …………………………………………… （15）

（二）輔助文書

12.銷案審批表 ……………………………………………………… （17）

13.協助調查函 ……………………………………………………… （18）

14.調查（詢問）通知書 ……………………………………………… （19）

15.限期提供材料通知書 …………………………………………… （20）

三、事先告知

16.行政處罰事先告知書 …………………………………………… （21）

17.不予行政處罰告知書 …………………………………………… （22）

18.履行/放棄權利申請書…………………………………………… （23）

19.陳述（申辯）筆錄 ………………………………………………… （24）

20.行政處罰聽證通知書 …………………………………………… （27）

21.不予受理聽證通知書 …………………………………………… （28）

22.聽證筆錄 ………………………………………………………… （29）

23.聽證報告 ………………………………………………………… （33）

24.陳述申辯/聽證復核意見書……………………………………… （34）

四、審核決定

25.法制審核意見表 ………………………………………………… （35）

26.案件集體討論筆錄 ……………………………………………… （36）

27.行政處罰決定審批表 …………………………………………… （37）

28.行政處罰決定書 ………………………………………………… （38）

29.不予行政處罰決定書 …………………………………………… （39）

五、送達執行

（一）送達文書

30.送達回證（通用） ………………………………………………… （40）

（二）執行文書

31.延期（分期）繳納罰款審批表 …………………………………… （41）

32.準予延期（分期）繳納罰款通知書 ……………………………… （42）

33.不予延期（分期）繳納罰款通知書 ……………………………… （43）

34.行政處罰沒收財物處理審批表 ………………………………… （44）

35.沒收物品處理清單 ……………………………………………… （45）

36.非法財物移交書 ………………………………………………… （46）

37.非法財物移交回執 ……………………………………………… （47）

38.行政處罰執行情況 ……………………………………………… （48）

六、結案

39.行政處罰決定公開情況 ………………………………………… （49）

40.行政處罰案件結案報告 ………………………………………… （50）

七、其他環節

41.當事人送達地址確認書 ………………………………………… （51）

42.責令（限期）改正通知書 ………………………………………… （52）

43.責令（限期）改正復查意見書 …………………………………… （53）

44.當場行政處罰決定書 …………………………………………… （54）

45.案件處理內部審批表（通用） …………………………………… （55）

46.行政案件移送書 ………………………………………………… （56）

47.行政案件移送書送達回執 ……………………………………… （57）

48.涉嫌犯罪案件移送書 …………………………………………… （58）

49.涉嫌犯罪案件移送書送達回執 ………………………………… （59）

八、立卷歸檔

50.案卷封面 ………………………………………………………… （60）

51.卷內文件目錄 …………………………………………………… （61）

52.卷內備考表 ……………………………………………………… （62）

參考文書樣式一

立案審批表

立〔〕號

案件來源
案　　由
當事人	姓名（名稱）		法定代表人（負責人）
	證件名稱	證件號碼
	住址（地址）		電話
案情及立案理由
承辦人意見	簽名：執法證號：執法證號：年　　月　　日
承辦機構意見	簽名：　　　　年　　月　　日
行政機關負責人審批意見	簽名：　　　年　　月　　日

參考文書樣式二

現場檢查（勘驗）筆錄

時間：年月日時分至時分

地點：

被檢查（勘驗）單位名稱：法定代表人（負責人）：

被檢查（勘驗）單位統一社會信用代碼：

被檢查（勘驗）人姓名：性別：身份證號碼：

工作單位：職務：電話：

住址：郵編：

見證人：身份證號碼：

單位或住址：職務：電話：

檢查（勘驗）人：執法證號：

記錄人：

表明身份、出示證件：您好！我們是的行政執法人員、

，這是我們的執法證件（執法證號：、），請您查驗：“執法證件我已查驗，沒有疑問。”（按手印）

告知權利：根據相關法律規定，如果認為我們與本案有直接利害關系，可能影響公正辦案的，有權申請回避，并說明理由：“我已知曉相關權利，不申請回避。”（按手印）

現場情況：

被檢查（勘驗）人或現場負責人簽名：

檢查（勘驗）人簽名：、

第頁共頁

檢查（勘驗）筆錄（續頁）

被檢查（勘驗）人或現場負責人簽名：

檢查（勘驗）人簽名：、

第頁共頁

檢查（勘驗）筆錄（尾頁）

被檢查（勘驗）人或現場負責人對筆錄內容確認：（上述內容我已閱，屬實。）

被檢查（勘驗）人或現場負責人簽名：年月日

見證人簽名：年月日

檢查（勘驗）人簽名：、年月日

記錄人簽名：年月日

第頁共頁

參考文書樣式三

詢問筆錄

案由：

時間：年月日時分至時分。

地點：

被詢問人：性別：年齡：身份證號碼：

工作單位：職務：電話：

住址：郵編：

詢問人：執法證號：

詢問人：執法證號：記錄人：

表明身份：您好！我們是的行政執法人員、，今天我們就（案由）案有關情況對你進行調查詢問，這是我們的執法證件（向被詢問人出示執法證件，執法證號編號：、），請您查驗。

答：執法證件我已查驗，沒有疑問。

告知權利：根據《中華人民共和國行政處罰法》（2021年修正）第四十三條第二款之規定，如果您認為我們與本案有直接利害關系，可能影響公正辦案的，您有權申請回避，并說明理由，您是否申請回避？

答：不申請回避（我申請回避，理由是......）。

告知義務：你應當如實回答詢問，積極配合執法機關開展案件調查，據實提供相關材料，否則要承擔相應的法律責任，你聽清楚了嗎？

答：聽清楚了。

詢問內容：1.問：

答：

2.問

答：

被詢問人簽名：詢問人簽名：、

第頁共頁

詢問筆錄（續頁）

被詢問人簽名：詢問人簽名：、

第頁共頁

詢問筆錄（尾頁）

被詢問人對筆錄的內容確認：（上述內容我已閱，屬實。）

被詢問人簽名：年月日

詢問人簽名：、年月日

記錄人簽名：年月日

第頁共頁

參考文書樣式四

（行政處罰機關名稱）

抽樣取證通知書

抽證通〔〕號

因你（單位）涉嫌

（行為），依照《中華人民共和國行政處罰法》第五十六條的規定，本機關決定對你（單位）存放于（地點或場所）

的下列物品采取方式，予以抽樣取證。

抽樣取證物品清單

序號	名稱	數量	規格（型號）	基數	備注

被抽樣取證人確認并簽字： “以上內容我已閱，屬實。”

被抽樣取證人簽名：年月日

行政執法人員：執法證號：

行政機關名稱（印章）

年月日

參考文書樣式五

（行政處罰機關名稱）

抽樣取證物品處理通知書

抽處通〔〕號

：

本機關于年月日向你（單位）作出《（行政機關名稱）抽樣取證通知書》（罰抽證通字〔〕第號），對等物品進行了抽樣取證，現對被抽樣取證的物品作出以下處理：

抽樣取證物品處理清單

序號	名稱	數量	規格（型號）	基數	處理情況

被抽樣取證人簽名：年月日

行政執法人員：執法證號：

行政機關名稱（印章）

年月日

參考文書樣式六

（行政處罰機關名稱）

先行登記保存證據通知書

登存通〔〕號

：

因你（單位）（案由）

的行為，涉嫌違反《××××××法》第××條第×款第×項的規定，為防止證據滅失或者以后難以取得，依照《中華人民共和國行政處罰法》第五十六條的規定，本機關決定對你（單位）下列物品予以先行登記保存。期限自年月日起七個工作日內，以方式，存放于。逾期未作出處理決定的，先行登記保存措施自動解除。在此期間，不得使用、銷毀或轉移所保存物品。

先行登記保存證據物品清單

序號	物品名稱	品牌	產地	規格（型號）	生產日期	數量	形態及備注

當事人確認并簽字： “以上內容我已閱，屬實。”

當事人簽名：年月日時分

行政執法人員：執法證號：年月日

行政機關名稱（印章）

年月日

參考文書樣式七

（行政處罰機關名稱）

先行登記保存證據物品處理通知書

登處通〔〕號

：

本機關于年月日向你（單位）作出了《（行政機關名稱）先行登記保存證據通知書》（罰登存通字〔〕第號），對等物品先行登記保存。保存期限為年月日至年月日。現根據《××法》第×條第×款第×項的規定，對先行登記保存的物品作出如下處理：

先行登記保存證據物品處理清單

序號	物品名稱	品牌	產地	規格（型號）	生產日期	數量	處理情況

當事人確認并簽字： “以上內容我已閱，屬實。”

當事人簽名：年月日

行政執法人員：執法證號：

行政機關名稱（印章）

年月日

參考文書樣式八

現場照片證據

照片

照片編號：

證明事項：	當事人簽字確認
拍攝時間：年月日時分
拍攝地點：
拍攝人：
執法人員：執法證號：執法人員：執法證號：

參考文書樣式九

案件名稱
獲取設備情況	設備名稱	設備編號
	設置地點		公開情況
獲取時間
記錄內容以及證明事項
是否經過法制和技術審核	是否經過電子技術審核（含設備符合標準）		是	否
	記錄內容是否真實、清晰、完整、準確		是	否
	電子技術監控設備是否設置合理		是	否
	電子技術監控設備是否標志明顯		是	否
	電子技術監控設備設置地點是否公開		是	否
	是否發現其他不符合要求的情況		是	否
審核意見	（經審核，該設備符合技術標準，記錄內容符合證據要求。）簽名：年月日

電子技術監控設備記錄審核表

參考文書樣式十

涉案行政執法視（音）頻記錄登記表

1	記錄內容
	證明事項		時間節點
	拍攝時間	拍攝地點
2	記錄內容
	證明事項		時間節點
	拍攝時間	拍攝地點
3	記錄內容
	證明事項		時間節點
	拍攝時間	拍攝地點
4	記錄內容
	證明事項		時間節點
	拍攝時間	拍攝地點
制作人	執法人員：執法證號執法人員：執法證號
制作方法
備注

執法記錄存儲編碼：

參考文書樣式十一

案件調查終結審批表

案　　由
當事人	姓名（名稱）		法定代表人（負責人）
	證件名稱	證件號碼
	住址（地址）		電話
立案日期
違法事實和證據	（可附案件調查終結報告）
處罰理由和依據
承辦人意見	簽名：、　　年　　月　　日
承辦機構負責人意見	簽名：年　　月　　日
審批意見	簽名：年　　月　　日

附：

案件調查終結報告

案件調查的基本情況（概括交代案件來源、登記時間、立案時間和批準立案的機關等）。現已調查終結，報告如下：

1.當事人的基本情況

2.違法事實（包括當事人從事違法行為的時間、地點、目的、手段、情節、違法所得、危害后果等，要客觀真實，所描述的事實必須得到相關證據的支持）

3.調查經過（辦案人員的組成、調查方式、調查時間等）

4.相關證據及證明事項（音像記錄（證據）要注明載體或電子文檔編號及相應的證明事項）

5.定性分析（對當事人的違法行為進行定性）

6.處罰依據及裁量權適用情況（引用法律條文要具體到條、款、項、目，依據當地自由裁量規則進行裁量情況）

7.處罰建議（要有明確的行政處罰種類和幅度）

調查人員（簽名）：

年月日

參考文書樣式十二

銷案審批表

案件來源			原立案號
案　　由
當事人	姓名（名稱）		法定代表人（負責人）
	證件名稱	證件號碼
	住址（地址）		電話
銷案理由
承辦人意見	簽名：　　　　年　　月　　日
承辦機構意見	簽名：　　　　年　　月　　日
行政機關負責人審批意見	簽名：　　　年　　月　　日

參考文書樣式十三

（行政處罰機關名稱）

協助調查函

協查函〔〕號

（協查單位名稱）：

為調查的有關事實，根據《中華人民共和國行政處罰法》第二十六條等有關規定，特請貴單位予以協助調查：

□請貴單位于年月日前將以下資料寄送到我單位：

□我單位將于年月日到貴單位處進行調查，請予以協助并提供以下資料：

聯系人：

聯系電話：

單位地址：

行政機關名稱（印章）

　　　　　　　　　　　　　年月日

受送達人（簽名或蓋章）：

年月日

參考文書樣式十四

（行政處罰機關名稱）

調查（詢問）通知書

調（詢）通字〔〕號

（當事人姓名或名稱）：

因（案由），依據《中華人民共和國行政處罰法》第五十五條的規定，你（單位）有義務如實回答本機關的詢問，并協助本機關依法開展調查或檢查，不得拒絕或者阻撓。

現通知你（單位）于年月日到（承辦機構）接受調查（詢問），并攜帶以下資料：

一、身份證明材料

1.被調查（詢問）人是自然人的，攜帶身份證原件及復印件。

2.被調查（詢問）人是法人或者其他組織的，攜帶單位營業執照、法定代表人的身份證原件及復印件和身份證明，委托他人接受詢問的，還應當攜帶受托人身份證原件及復印件和授權委托書。

二、其他：

聯系人：聯系電話：

行政執法機關（印章）

年月日

本通知書已于年月日時分收到。

當事人簽名或者蓋章：聯系電話：

參考文書樣式十五

（行政處罰機關名稱）

限期提供調查取證材料通知書

調材通字〔〕號

（當事人姓名或名稱）：

因（案由），根據《中華人民共和國行政處罰法》第五十六條等規定，請你（單位）在收到本通知書后

日內，向本機關提供以下材料，并在材料上簽名或者蓋章。逾期不提供或者拒絕提供相關材料的，將依法承擔法律責任。

聯系人：聯系電話：

行政執法機關（印章）

年月日

本通知書已于年月日時分收到。

當事人簽名或者蓋章：聯系電話：

參考文書樣式十六

（行政處罰機關名稱）

行政處罰事先告知書

罰告〔〕號

（當事人名稱或姓名）：

根據《中華人民共和國行政處罰法》第四十四條和《××法》第×條第×款第×項，現將本機關擬作出的行政處罰的事實、理由、依據及處罰內容告知如下：

（違法事實和證據）

。

（處罰理由和依據）

。

現擬對你（單位）作出如下行政處罰：

。

（根據《中華人民共和國行政處罰法》第四十四條的規定，你（單位）有權進行陳述和申辯。如不服上述擬處罰內容及事實、理由、依據，可在收到本告知書后，向本機關提出陳述和申辯，本機關將在你收到本告知書次日起五個工作日后作出行政處罰決定，你（單位）若對告知的處罰內容及事實、理由、依據等不服，有權在本機關作出行政處罰決定之前進行陳述和申辯。如果充分認可本機關告知的處罰內容及事實、理由和依據，你（單位）有權放棄陳述和申辯權利，填寫《放棄權利申請書》。在期限內未進行陳述和申辯的，將被視為放棄陳述和申辯權利。

（根據《中華人民共和國行政處罰法》第六十三條、六十四條的規定，擬對你（單位）作出的行政處罰，符合聽證條件，你（單位）有要求聽證的權利。如要求舉行聽證，請在收到本告知書之日后五個工作日內，提出舉行聽證的要求，逾期未提出的，視為放棄此權利。

單位地址：郵政編碼：

聯系人：聯系電話：

行政機關名稱（印章）

年月日

參考文書樣式十七

（行政處罰機關名稱）

不予行政處罰告知書

不罰告〔〕號

（當事人名稱或姓名）：

本機關于年月日對你（單位）（案由）立案調查。經調查，你（單位）（陳述違法事實。）

。以上事實有（《現場檢查（勘驗）筆錄》、《詢問筆錄》……）等證據證實。上述行為違反了（法律依據名稱及條、款、項具體內容）的規定，根據你（單位）違法行為的事實、性質、情節、社會危害程度和相關證據，按照（行政處罰裁量標準），你（單位）的違法行為為（輕微情形）。根據（法律依據名稱及條、款、項具體內容）的規定，本機關擬對你（單位）不予作出行政處罰。

聯系人：

聯系電話：

單位地址：

行政機關名稱（印章）

年月日

參考文書樣式十八

履行/放棄權利申請書

（行政機關名稱）：

貴單位出具的《行政處罰事先告知書》（罰告〔〕號）收悉，已告知了擬作出的行政處罰的事實、理由、依據及處罰內容，并告知了我（單位）依法享有的相關權利事項。

我（單位）現自愿提出如下申請：

例：1.申請履行陳述、申辯（聽證）權利。

2.已確認無異議，放棄陳述、申辯（聽證）權利，申請立即作出行政處罰。

申請人（簽名）：

年月日

參考文書樣式十九

陳述（申辯）筆錄

時間：年月日時分至時分

地點：

陳述（申辯）人：身份證號：

工作單位：電話：

住址：郵編：

與本案關系：

記錄人：工作單位：

陳述（申辯）的目的：

陳述（申辯）的事實和理由：

陳述（申辯）人簽名：記錄人簽名：

第頁共頁

陳述（申辯）筆錄（續頁）

陳述（申辯）人簽名：記錄人簽名：

第頁共頁

陳述（申辯）筆錄（尾頁）

陳述（申辯）人確認及簽字： “上述內容我已閱，記錄屬實。”

陳述（申辯）人簽名：記錄人簽名：

第頁共頁

參考文書樣式二十

（行政處罰機關名稱）

行政處罰聽證通知書

聽通〔〕號

：

根據《中華人民共和國行政處罰法》第六十四條的規定，并應你（單位）的聽證要求，本機關決定于年月日時分，在，就一案舉行行政處罰聽證會。經本機關負責人指定，本次聽證會由擔任主持人，
擔任聽證員，擔任記錄人，如果認為主持人與本案有直接利害關系的，有權申請回避。

請你（單位）憑本通知準時參加，也可委托一至二人代理，并明確代理權限。

在參加聽證前，請你（單位）做好以下準備：

1.攜帶身份證明和有關證據材料；

2.通知有關證人出席作證，并事先告知本機關聯系人；

3.如委托代理人，委托代理人須提交身份證明及授權委托書；

4.如申請主持人回避，須及時告知本機關并說明理由。

屆時若無故缺席，視為放棄聽證。

聯系人：聯系電話：

行政機關名稱（印章）

年月日

本通知書已于年月日時分收到。

當事人簽名或者蓋章：聯系電話：

參考文書樣式二十一

（行政處罰機關名稱）

不予受理聽證通知書

不受聽通字〔〕號

（當事人姓名或名稱）：

你（單位）因（案由）一案，提出聽證申請，經審查，本機關認為：。

根據《中華人民共和國行政處罰法》第六十三條、第六十四條的規定，決定不予受理。

聯系人：聯系電話：

行政機關名稱（印章）

年月日

本通知書已于年月日時分收到。

當事人簽名或者蓋章：聯系電話：

參考文書樣式二十二

聽證筆錄

案由：

時間：年月日時分至時分

地點：聽證方式：

聽證主持人：職務：

聽證記錄人：聽證員：

工作單位：

案件調查人：執法證號：

執法證號：

當事人：

法定代表人（負責人）：聯系電話：

地址（住址）：

委托代理人：身份證號：

工作單位：電話：

委托代理人：身份證號：

工作單位：電話：

證人：

其他人員：

聽證主持人：現在宣布聽證紀律：

（一）全體參加聽證人員要服從聽證主持人的指揮，未經聽證主持人允許不得發言、提問；

（二）未經聽證主持人允許不得錄音、錄像和拍照；

（三）聽證參加人未經聽證主持人允許不得退場；

（四）不得大聲喧嘩，不得進行其他妨礙聽證秩序的活動。

當事人（委托代理人）和辦案人員均已到場。現在宣布聽證會開始進行。

我們今天組織的這次聽證會是因申請而舉行的。本次聽證的主持人是，聽證員是，記錄員是。

當事人（委托代理人）請注意，當事人在聽證過程中享有以下權利：

當事人簽名：委托代理人簽名：、

聽證主持人簽名：案件調查人簽名：、

聽證員簽名：記錄人簽名：

第頁共頁

（一）有權放棄聽證；

（二）有權申請聽證主持人、聽證員、記錄員回避；

（三）有權當場提出證明自己主張的證據；

（四）有權進行陳述和申辯；

（五）經聽證主持人允許，可以對相關證據進行質證；

（六）經聽證主持人允許，可以向到場的證人、鑒定人、勘驗人發問；

（七）權對聽證筆錄進行審核，認為無誤后簽名或者蓋章。

當事人在聽證中的主要義務是：

（一）遵守聽證紀律；

（二）如實回答聽證主持人的詢問；

（三）在審核無誤的聽證筆錄上簽字或者蓋章。

當事人申請聽證主持人、聽證員、記錄員回避的條件是：

（一）是本案當事人或者當事人、委托代理人的近親屬；

（二）與本案有利害關系；

（三）與本案當事人有其他關系，可能影響對案件公正處理的。

根據這些條件，請問當事人（委托代理人）申請回避嗎？

當事人（委托代理人）：

。

一、聽證請求。

當事人簽名：委托代理人簽名：、

聽證主持人簽名：案件調查人簽名：、

聽證員簽名：記錄人簽名：

第頁共頁

聽證筆錄（續頁）

二、事實、證據和使用行政處罰的聽證程序建議。

三、當事人陳述、申辯、質證意見。

當事人簽名：委托代理人簽名：、

聽證主持人簽名：案件調查人簽名：、

聽證員簽名：記錄人簽名：

第頁共頁

聽證筆錄（尾頁）

四、其他內容。

當事人確認筆錄并簽名：“上述內容我已閱，記錄屬實。”

委托代理人確認筆錄及簽名：“上述內容我已閱，記錄屬實。” 、

其他參加人確認筆錄并簽名：“上述內容我已閱，記錄屬實。”

案件調查人確認筆錄并簽名：“上述內容我已閱，記錄屬實。” 、

聽證主持人：

聽證員：

記錄人：

第頁共頁

參考文書樣式二十三

聽證報告

案由：

聽證時間：年月日時分至時分

聽證地點：聽證方式：公開/不公開

聽證主持人：聽證員：記錄人：

當事人：法定代表人（負責人）：

委托代理人：、

案件調查人：、工作單位：

聽證案件基本情況：

當事人申辯質證的主要內容：

爭論焦點問題：

聽證主持人意見和建議：

聽證主持人簽名：聽證員簽名：

年月日

參考文書樣式二十四

案由					案號
復核類別	（陳述申辯（聽證			承辦人
當事人	姓名（名稱）				法定代表人（負責人）
	證件名稱			證件號碼
	住址（地址）				電話
原處理意見	（陳述申辯或聽證前擬作出的處理意見，應當與行政處罰事先告知書等文書中的處理意見一致）
當事人提出的事實理由依據
是否需要變更擬處罰內容	（是（否	變更屬性	（執法主體錯誤（適用法律錯誤（具有減輕情形（證據不足（程序違法（具有從輕情節（事實不清（具有從重情節（其它：
承辦人意見	（明確當事人提出的事實、理由和依據是否采納，提出復核后處理意見）簽名或蓋章：年月日
承辦機構意見	簽名或蓋章：年月日
行政機關負責人意見	簽名或蓋章：年月日

陳述申辯、聽證復核意見書

參考文書樣式二十五

法制審核意見表

案件名稱
承辦機構
送審人員			送審時間
法制審核內容	行政執法主體是否合法			是	否
	行政執法人員是否具備執法資格			是	否
	是否超越本機關法定權限			是	否
	案件事實是否清楚			是	否
	證據是否合法充分			是	否
	適用法律、法規、規章是否準確			是	否
	適用裁量基準是否適當			是	否
	行政執法程序是否合法			是	否
	行政執法文書是否完備、規范			是	否
	違法行為是否涉嫌犯罪需要移送司法機關			是	否
	是否發現其他違法內容			是	否
法制審核人員意見		簽名：年月日
法制審核機構負責人意見	簽名：年月日
退卷確認簽字

參考文書樣式二十六

案件集體討論筆錄

案件名稱：案號：

時間：年月日時分至時分

地點：

集體討論原因：

主持人：職務：記錄人：職務：

參加人員及職務：

列席人員：

案件承辦人匯報案件情況：

聽證主持人匯報聽證情況：

法制審核機構負責人匯報法制審核情況：

各參加討論人員意見和理由：（1.參加人員一，2.參加人員二，3.參加人員三……）

集體討論決定：

參加人員簽名：

記錄人簽名：

年月日

參考文書樣式二十七

行政處罰決定審批表

案由			立案日期
當事人	姓名（名稱）		法定代表人（負責人）
	證件名稱	證件號碼
	住址（地址）		電話
簡要案情及建議作出行政處罰的理由依據和內容
陳述申辯及聽證情況
承辦人意見	簽名：、年月日
承辦機構意見	簽名：年月日
行政機關負責人審批意見	簽名：年月日

參考文書樣式二十八

（行政處罰機關名稱）

行政處罰決定書

罰決〔〕號

當事人：對個人的處罰，填寫姓名、身份證號、住址等信息；對單位的處罰，填寫單位名稱、統一社會信用代碼、法定代表人（負責人）、地址等信息。

根據（案件來源），本機關于年月日對你（單位）
的行為予以立案調查。現已查明，你（單位）（陳述違法事實。載明違法行為發生的時間、地點、情節、構成要件、危害后果等內容）。本機關認為你（單位）的上述行為違反了《××法》第×條第×款第×項關于“…………”的規定。有關事實有（列舉證據形式，闡述證據所要證明的內容）等證據證明。（闡述陳述、申辯和聽證意見及采納或不采納的理由；如有從輕或減輕處罰等情形的，應進行描述并闡述理由）現依據《××法》第×條第×款第×項和××（行政處罰自由裁量權基準）的規定，決定對你（單位）作出如下行政處罰：

1.×××。

2.×××（其中為罰款處罰的，罰款數額應大寫）。

（行政處罰履行方式和期限）如：限你（單位）自收到本處罰決定書之日起15日內，將罰款繳至××銀行××營業部（地址：××路××號），賬號×××××××××××。逾期不繳納罰款，依據《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一項規定每日按罰款數額的3%加處罰款。

你（單位）如不服本處罰決定，可在收到本處罰決定書之日起60日內（如法律規定的申請期限超過60日的，應按法律規定的期限確定）向申請行政復議，也可以在6個月內（如法律有特別規定的，應按法律規定的期限確定）直接向（×××）人民法院提起行政訴訟。

逾期不申請行政復議，也不提起行政訴訟，又不履行行政處罰決定的，本機關將依法申請人民法院強制執行（如依法律規定有行政強制執行權的可以寫“強制執行”）。

罰沒許可證編號：

行政機關名稱（印章）

年月日

參考文書樣式二十九

（行政處罰機關名稱）

不予行政處罰決定書

不罰決〔〕號

當事人：（對個人的處罰，填寫姓名、身份證號、住址等信息；對單位的處罰，填寫單位名稱、統一社會信用代碼、法定代表人（負責人）、地址等信息）

根據（案件來源），本機關于年月日對你（單位）

的行為予以立案調查。現已查明，你（單位）（陳述違法事實。載明違法行為發生的時間、地點、情節、構成要件、危害后果等內容）。本機關認為你（單位）的上述行為違反了《××法》第×條第×款第×項關于“…………”的規定。有關事實有（列舉證據形式，闡述證據所要證明的內容）等證據證明。

鑒于你（單位）（不予行政處罰的理由），依據《中華人民共和國行政處罰法》（第三十條、第三十一條、第三十三條、第五十七條）和《××法》第×條第×款第×項和××（行政處罰自由裁量權基準）的規定，決定對你（單位）不予行政處罰。

你（單位）如不服本決定，可在收到本處罰決定書之日起60日內（如法律規定的申請期限超過60日的，應按法律規定的期限確定）向申請行政復議，也可以在6個月內（如法律有特別規定的，應按法律規定的期限確定）直接向（×××）人民法院提起行政訴訟。

行政機關名稱（印章）

年月日

參考文書樣式三十

送達回證（通用）

送達文書名稱及文號
受送達人
送達日期
送達地點
送達方式	□直接送達 □留置送達 □委托送達 □郵遞送達 □公告送達 □電子送達
收件人簽名（或蓋章）及收件日期	（與受送達人的關系：）年月日
送達人簽名	年月日
備注	是否拒收：□是　□否

提示：送達方式和期限參照民事訴訟法有關規定執行。送達方式為直接送達的，應由被送達人簽收，被送達人不在時可參照民事訴訟法規定由其他人員簽收，但應注明與被送達人的關系；委托送達的，應記錄委托原因，并由受送達人簽收；被送達人或他的同住成年家屬拒絕簽收的，可留置送達，但應邀請見證人簽字證明，或用音像記錄方式記錄送達過程，并在備注欄注明情況；郵寄送達的，應進行登記并索要回執；公告送達的，應注明原因和公告時間、范圍、形式及載體，并將公告載體作附件存檔。當事人同意并簽訂確認書的，行政機關可以采用傳真、電子郵件等方式，將行政處罰決定書等送達當事人。

參考文書樣式三十一

延期（分期）繳納罰款審批表

行政處罰決定書文號及有關罰款的內容
被處罰人請求延期（分期）繳納罰款理由
被處罰人請求延期（分期）繳納罰款期限
承辦機構意見	年月日
行政機關負責人審批意見	年月日
備注

附：被處罰人（單位）延期（分期）繳納罰款申請書

參考文書樣式三十二

（行政處罰機關名稱）

準予分期（延期）繳納罰款通知書

罰分（延）繳通〔〕號

（當事人姓名或名稱）：

本機關于年月日對你（單位）送達了《行政處罰決定書》（文號），對你（單位）作出了罰款（大寫）元的行政處罰決定，現根據你（單位）的申請，本機關根據《中華人民共和國行政處罰法》第六十六條的規定，準予你（單位）：

□延期繳納罰款，延長至年月日止。

□分期繳納罰款，第期至年月日前，繳納罰款（大寫）

元；第期至年月日前，繳納罰款（大寫）元。

逾期繳納罰款的，根據《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條的規定，每日按罰款數額的百分之三加處罰款。

代收機構以本通知書為依據，辦理收款手續。

行政機關名稱（印章）

年月日

參考文書樣式三十三

（行政處罰機關名稱）

不予分期（延期）繳納罰款通知書

罰不分（延）繳通〔〕號

（當事人姓名或名稱）：

本機關于年月日對你（單位）送達了《行政處罰決定書》（文號），對你（單位）作出了罰款（大寫）元的行政處罰決定，你（單位）于年月日提出了分期（延期）繳納罰款申請。

由于不予分期（延期）繳納罰款理由，因此，本機關認為你的申請不符合《中華人民共和國行政處罰法》第六十六條的規定，不準予你（單位）分期（延期）繳納罰款。

逾期繳納罰款的，根據《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條的規定，每日按罰款數額的百分之三加處罰款。

行政機關名稱（印章）

年月日

參考文書樣式三十四

申請事項	行政處罰沒收財物處理			文書編號
案由				立案日期
當事人	姓名（名稱）		法定代表人（負責人）
	證件名稱	證件號碼
	住址（地址）		電話
簡要違法事實及處罰內容
沒收物品及數量
處理方式
承辦人意見	簽名：年月日
承辦機構審核意見	簽名：年月日
行政機關負責人審批意見	簽名：年月日

行政處罰沒收財物處理審批表

參考文書格式三十五

（行政處罰機關名稱）

沒收物品處理清單

沒處〔〕號

行政處罰決定書編號：

當事人：

地址：電話：

執行處置單位：

地址：電話：

沒收物品處理情況明細表

序號	名稱	數量	規格（型號）	處理方式	處理地點

以上沒收物品的處理有相關音像記錄予以證明。音像記錄資料見
。

特邀參加人簽字：年月日

經辦人簽字：年月日

行政機關名稱（印章）

年月日

參考文書樣式三十六

（行政處罰機關名稱）

非法財物移交書

移交〔〕號

（接收非法財物部門名稱）：

（當事人違法時間、地點和具體違法行為）

的行為，違反了

（法律依據名稱）的規定。對此，我單位已依法作出行政處罰決定，并于年月日，將《行政處罰決定書》（文號）送達當事人。該案已于年月日結案，依據《河北省罰沒財物管理辦法》第十一條規定，現將沒收的非法財物移交你單位，請依照國家有關規定處理。

附：1.《行政處罰決定書》

2.《沒收非法財物清單》

聯系人：

聯系電話：

單位地址：

行政執法機關名稱（印章）

年月日

參考文書樣式三十七

非法財物移交回執

移交回執〔〕號

（行政執法機關名稱）：

（案件名稱）案已于年月日結案，行政處罰決定書編號為，依據《河北省罰沒財物管理辦法》第十一條規定，你單位已經于年月日將本案沒收的非法財物全部移交我單位。

移交非法財物清單

序號	物品名稱	品牌	產地	規格（型號）	生產日期	數量	存放地點

簽收人：

簽收時間：年月日

聯系電話：

單位地址：

接收非法財物部門（印章）

年月日

參考文書樣式三十八

行政處罰決定書文號
案由
處罰內容
行政處罰執行情況

行政處罰執行情況記錄

參考文書樣式三十九

行政處罰決定公開情況

行政處罰決定書文號
案由
公開情形	（具有一定社會影響的，依法公開。（其他需要公開的情形。（涉及國家秘密、商業秘密或者個人隱私等，不予公開的。（公開的行政處罰決定被依法變更、撤銷、確認違法或者確認無效，三個工作日內撤回行政處罰決定信息，并公開說明理由。
公開網站
網站公開情況截圖

參考文書樣式四十

行政處罰案件結案報告

案由					案件來源
當事人	姓名（名稱）				法定代表人（負責人）
	證件名稱		證件號碼
	住址（地址）				電話
發案時間		發案地點
立案時間		案件承辦人及執法證號
結案情形	□行政處罰決定執行完畢 □人民法院裁定終結執行 □案件終止調查 □不予行政處罰 □違法事實不能成立 □移送其他行政管理部門 □移送司法機關 □其他：
行政處罰決定書文號
行政處罰內容
行政處罰決定執行方式	□主動履行 □強制執行 □其他：			罰沒財物處置情況
承辦人意見	簽名：年月日
承辦機構意見	簽名：　　　　年　　月　　日
審批意見	簽名：　　　　年　　月　　日
備注

參考文書樣式四十一

當事人送達地址確認書

案號
案由
當事人信息
告知事項	1.為便于當事人及時收到相關文書，當事人應當如實提供確切的送達地址。 2.確認的送達地址適用于行政執法全過程程序。如果送達地址有變更，應當及時書面告知我單位變更后的送達地址。 3.如果提供的地址不確切，或者不及時告知變更后的地址，使文書無法送達或者未及時送達，當事人將自行承擔由此可能產生的后果。 4.接受電子送達方式的，以發送方設備顯示發送成功視為送達。但接收方證明其到達特定系統的日期與發送方對應系統顯示發送日期不一致的，以受送達人證明到達其特定系統的日期為準。
送達地址及方式	指定簽收人
	證件類型		證件號碼
	送達地址
	是否接受電子送達	□是　□否
		□手機號碼： □傳真號碼： □電子郵件地址：
	手機號碼		郵編
	其他聯系方式
受送達人確認	我已閱讀（聽明白）本確認書的告知事項，提供了上欄送達地址，確認了上欄送達方式，并保證所提供的送達地址各項內容是正確的、有效的。如在案件辦理過程中送達地址發生變化，將及時通知貴單位。受送達人（簽名或蓋章）：年月日
備注

參考文書樣式四十二

（行政處罰機關名稱）

責令（限期）改正通知書

責改通〔〕號

當事人：對個人，填寫姓名、身份證號、住址等信息；對單位，填寫單位名稱、統一社會信用代碼、法定代表人（負責人）、地址等信息。

根據（法律依據名稱及條、款、項內容）

的有關規定，本機關于年月日對你單位（你）進行了檢查，發現存在以下問題：

依據《中華人民共和國行政處罰法》第二十八條第一款和（相關法律依據名稱及條、款、項內容），現責令你（單位）立即采取以下改正措施（在月日時前采取以下改正措施）：

1.（明確改正的內容、方式等）

2.……

如法律僅規定了責令改正措施，應當寫明以下事項：

你（單位）如不服本決定，可在收到本通知書之日起60日內向申請行政復議，也可以在6個月內（如法律有特別規定的，應按法律規定的期限確定）直接向（×××）人民法院提起行政訴訟。

聯系人：電話：

行政機關名稱（印章）

年月日

執法人員簽名（執法證號）：

本通知書已于年月日時分收到。

當事人簽名或者蓋章：聯系電話：

參考文書樣式四十三

（行政處罰機關名稱）

責令（限期）改正復查意見書

責改復查〔〕號

當事人：對公民，填寫姓名、身份證號、住址等信息；對單位，填寫單位名稱、統一社會信用代碼、法定代表人（負責人）、地址等信息。

本機關于年月日對你單位（你）作出了責令（限期）改正通知書（責改通〔〕號），經對你單位（你）整改情況進行復查，提出如下意見：

（復查情況及意見）

。

附：被復查單位整改報告（可選）

行政機關名稱（印章）

年月日

執法人員簽名（執法證號）：

本意見書已于年月日時分收到。

當事人簽名或者蓋章：聯系電話：

參考文書樣式四十四

（行政處罰機關名稱）

當場行政處罰決定書

當罰決〔〕號

當事人名稱或姓名：

身份證號或統一社會信用代碼：

住址（地址）：

法定代表人或負責人姓名：職務：身份證號：

你（單位）于年月日時，在（違法地點）因（行為方式）的行為，違反了（法律依據名稱條款）的規定，事實確鑿。本機關執法人員當場向你（你們）告知了給予行政處罰的事實、理由、依據和依法享有的權利。聽取了你（你們）的陳述申辯（或：對此，你（你們）未作陳述申辯）。依據《中華人民共和國行政處罰法》第二十八條、（法律依據條款和自由裁量權基準）的規定，現責令你（單位）（立即/ 日內）改正違法行為，并處以下行政處罰：□警告;□罰款人民幣元整（大寫）。

繳納罰款方式：□當場收繳。□自收到本決定書之日起15日內將罰款交至（××路×號××××銀行）。賬號：×××××××戶名：（×××專戶）。逾期繳納罰款的，依據《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第（一）項的規定，每日按罰款數額的3%加處罰款。

如你（單位）不服本行政處罰決定，可以自收到本決定書之日起60日內向

申請行政復議；也可以自收到本決定書之日起6個月內直接向（×××人民法院）提起行政訴訟。

處罰地點：

當事人確認并簽名：年月日

執法人員簽名及執法證號：、

行政機關名稱

年月日

本文書一式份，份送達，一份歸檔，份備案。

參考文書樣式四十五

申請事項				文書編號
案由				立案日期
當事人	姓名（名稱）		法定代表人（負責人）
	證件名稱	證件號碼
	住址（地址）		電話
簡要案情及申請理由依據和內容
承辦人意見	簽名：年月日
承辦機構意見	簽名：　　　　年　　月　　日
行政機關負責人審批意見	簽名：　　　年　　月　　日

案件處理內部審批表（通用）

參考文書樣式四十六

（行政處罰機關名稱）

行政案件移送書

案移〔〕號

：

本機關于年月日對（違法主體+案由）

一案立案調查，在調查中發現，（應當移送的理由）

，此案超出本機關管轄范圍。

依照規定，現將該案移送你單位處理。

附：

1.案件有關材料件：

（1）……

（2）……

2.移送案件涉案物品清單

3.……

聯系人：

聯系電話：

單位地址：

行政機關名稱（印章）

年月日

參考文書樣式四十七

行政案件移送書送達回執

：

你單位年月日移送的（違法主體+案由）

一案《行政案件移送書》（文號），共卷頁及移送涉案物品收悉。

行政機關名稱（印章）

年月日

移送人：（簽名或蓋章）接收人：（簽名或蓋章）

年月日年月日

參考文書樣式四十八

（行政處罰機關名稱）

涉嫌犯罪案件移送書

涉罪移〔〕號

公安廳（局）：

（違法主體+案由）一案，經查，的行為已涉嫌觸犯了《中華人民共和國刑法》第條的規定。根據國務院《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條的規定，現將有關材料移送你廳（局），請將處理結果書面通報我局。根據《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》第八條的規定，你單位如認為沒有犯罪事實或犯罪事實顯著輕微，不需要追究刑事責任，依法不予立案的，請說明理由，并書面通知我局，退回有關案卷材料。

附：1.案件有關材料件：

（1）……

（2）……

2.移送案件涉案物品清單

3.……

聯系人：

聯系電話：

單位地址：

行政機關名稱（印章）

年月日

參考文書樣式四十九

涉嫌犯罪案件移送書送達回執

：

你單位年月日移送的（違法主體+案由）

一案《行政案件移送書》（文號），共卷頁及移送涉案物品收悉。

公安機關名稱（印章）

年月日

移送人：（簽名或蓋章）接收人：（簽名或蓋章）

年月日年月日

參考文書樣式五十

案卷封面

全宗名稱（行政機關名稱）行政處罰案件案卷案件名稱：（違法主體+案由+案）行政處罰決定書文號：辦案單位：立卷人：歸檔時間：
自年月至年月	保管期限
本卷共件頁	歸檔號

全宗號	目錄號	案卷號

參考文書樣式五十一

卷內文件目錄

順序號	文號	責任者	題名	日期	頁號	備注

參考文書樣式五十二

本卷情況說明：

缺損、修改、補充、部分滅失等情況。

立卷人：

檢查人：

立卷時間：

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行政處罰文書（2022）