清風店鎮人民政府和街道辦事處行政執法文書格式范本
說 明
1.本省鄉鎮人民政府和街道辦事處可參照本格式范本，根據國家部委規定的行政執法文書格式和行政執法實際作適當調整并自行印制。調整的內容不得損害行政相對人的合法權益。
2.涉及行政處罰事先告知、聽證等行為需要內部審批的，參照《案件處理內部審批表》（通用）制作相應文書。
3.音像記錄事項清單要求進行音像記錄的內容，作為證據使用的，應當在案卷中附相應的音像記錄資料。
4.本格式范本中的“上述內容我已閱，屬實”等需要當事人確認的內容，由當事人手寫確認。
5.本格式范本中“五日”“七日”等期間，屬于自然日還是工作日，按照法律、法規、規章的規定執行；法律、法規、規章未作規定的，是指工作日。
6.制作需要送達、備案的執法文書，應當根據送達、備案和歸檔需要確定制作份數。
7.案件檔案應當按照年度及立案時間先后順序編號組卷。
8.本格式范本制作、打印時，參照《黨政機關公文格式》。
9.本格式范本的解釋權歸河北省司法廳。
目 錄
一、立案審批表
二、詢問筆錄
三、檢查（勘驗）筆錄
四、抽樣取證通知書
五、抽樣取證物品處理通知書
六、先行登記保存證據審批表
七、先行登記保存證據通知書
八、先行登記保存證據物品處理通知書
九、行政強制措施審批表
十、行政強制措施決定書
十一、延長行政強制措施期限決定書
十二、解除行政強制措施決定書
十三、現場照片證據
十四、責令改正違法行為通知書
十五、調查終結報告
十六、行政處罰事先告知書
十七、陳述（申辯）筆錄
十八、行政處罰聽證通知書
十九、聽證筆錄
二十、聽證報告
二十一、行政處罰法制審核意見表
二十二、案件集體討論筆錄
二十三、行政處罰決定審批表
二十四、行政處罰決定書
二十五、送達回證
二十六、延期（分期）繳納罰款審批表
二十七、行政強制執行（加處罰款）決定書
二十八、責令限期自行拆除違法建筑公告
二十九、行政決定履行催告書
三十、行政處罰強制執行決定書
三十一、行政處罰強制執行申請書
三十二、沒收物品處理清單
三十三、行政處罰案件結案報告
三十四、當場行政處罰決定書
三十五、行政案件移送函
三十六、案件處理內部審批表（通用）
三十七、案卷封面
三十八、卷內文件目錄
參考文書格式一
立案審批表
罰〔 〕 號
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案件來源
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日期
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案 由
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當事人
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公民
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姓名
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身份證號
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地址
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單位
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名稱
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法定代表人（負責人）
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統一社會信用代碼
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地址
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電話
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案情及立案理由
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承辦人
意 見
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簽名： 執法證號：
執法證號：
年 月 日
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承辦機構意見
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簽名：
年 月 日
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行政機關負責人
審批意見
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簽名：
年 月 日
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參考文書格式二
詢 問 筆 錄
時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
地點：
被詢問人： 性別： 年齡： 身份證號：
工作單位： 職務： 電話：
地 址： 郵政編碼：
詢問人： 執法證號：
詢問人： 執法證號： 記錄人：
表明身份、出示證件：您好！我們是 的行政執法人員 、
，這是我們的執法證件（執法證號： 、 ），請您查驗：“執法證件我已查驗，沒有疑問。”
告知權利：根據《中華人民共和國行政處罰法》有關規定，您有權進行陳述和申辯，如果認為我們與本案有直接利害關系，可能影響公正辦案的，有權申請回避，并說明理由：“我已知曉相關權利，不申請回避。”/“我申請回避，理由是……。”
詢問內容：1.問：
答：
2.問
答：
被詢問人簽名： 詢問人簽名： 、
第 頁共 頁
詢 問 筆 錄（續頁）
被詢問人簽名： 詢問人簽名： 、
第 頁共 頁
詢 問 筆 錄（尾頁）
被詢問人對筆錄的內容確認： “上述內容我已閱，屬實。”
被詢問人簽名： 年 月 日
詢問人簽名： 、 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
第 頁共 頁
參考文書格式三
檢查（勘驗）筆錄
時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
地點：
被檢查（勘驗）單位名稱： 法定代表人（負責人）：
被檢查（勘驗）單位統一社會信用代碼：
被檢查（勘驗）人姓名： 性別： 身份證號：
工作單位： 職務： 電話：
地 址： 郵政編碼：
見證人： 身份證號：
單位或地址： 職務： 電話：
檢查（勘驗）人： 執法證號：
檢查（勘驗）人： 執法證號：
記錄人：
表明身份、出示證件：您好！我們是 的行政執法人員 、
，這是我們的執法證件（執法證號： 、 ），請您查驗：“執法證件我已查驗，沒有疑問。”
告知權利：根據《中華人民共和國行政處罰法》的有關規定，如果認為我們與本案有直接利害關系或者有其他關系可能影響公正執法的，有權申請回避，并說明理由：“我已知曉相關權利，不申請回避。”/“我申請回避，理由是……。”
現場情況：
被檢查（勘驗）人或現場負責人簽名：
檢查（勘驗）人簽名： 、
第 頁共 頁
檢查（勘驗）筆錄（續頁）
被檢查（勘驗）人或現場負責人簽名：
檢查（勘驗）人簽名： 、
第 頁共 頁
檢查（勘驗）筆錄（尾頁）
被檢查（勘驗）人或現場負責人對筆錄內容確認： “上述內容我已閱，屬實。”
被檢查（勘驗）人或現場負責人簽名： 年 月 日
見證人簽名： 年 月 日
檢查（勘驗）人簽名： 、 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
第 頁共 頁
參考文書格式四
抽樣取證通知書
抽證通〔 〕 號
:
因你（單位）涉嫌
（行為），依照《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款的規定，本機關決定對你（單位）位于 （地點或場所）的下列物品采取 方式，予以抽樣取證。
抽樣取證物品清單
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序號
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名 稱
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數 量
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規格（型號）
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基數
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備 注
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被抽樣取證人確認并簽字： “以上內容我已閱，屬實。”
被抽樣取證人簽名： 年 月 日 抽樣人簽名：
行政執法人員： 執法證號：
行政執法人員： 執法證號：
行政機關名稱（印章）
年 月 日
參考文書格式五
抽樣取證物品處理通知書
抽處通〔 〕 號
：
本機關于 年 月 日向你（單位）作出《抽樣取證通知書》（ 抽證通〔 〕 號），對 等物品進行了抽樣取證，現對被抽樣取證的物品作出以下處理：
抽樣取證物品處理清單
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序號
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名 稱
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數 量
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規格（型號）
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基數
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處理情況
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被抽樣取證人簽名： 年 月 日
行政執法人員： 執法證號：
行政執法人員： 執法證號：
行政機關名稱（印章）
年 月 日
參考文書格式六
先行登記保存證據審批表
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申 請
事 項
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案 由
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立案日期
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當
事
人
情
況
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公民
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姓名
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性別
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身份證號
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地址
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電話
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單位
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名稱
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法定代表人（負責人）
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統一社會信用代碼
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地址
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電話
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簡要案情及申請理由依據
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承辦人
意 見
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簽名： 執法證號：
簽名： 執法證號：
年 月 日
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承辦
機構
意見
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簽名： 年 月 日
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行政機
關負責
人審批
意 見
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簽名： 年 月 日
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參考文書格式七
先行登記保存證據通知書
登存通〔 〕 號
：
因你（單位） （案由）
的行為，涉嫌違反《××××××法》第××條第×款第×項的規定，為防止證據滅失或者以后難以取得，依照《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款的規定，本機關決定對下列物品予以先行登記保存。期限自 年 月 日起七日內，以
方式，存放于 。逾期未作出處理決定的，先行登記保存措施自動解除。在此期間，當事人及有關人員不得銷毀或轉移所保存物品。
方式，存放于 。逾期未作出處理決定的，先行登記保存措施自動解除。在此期間，當事人及有關人員不得銷毀或轉移所保存物品。
先行登記保存證據物品清單
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序號
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名 稱
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數 量
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規格（型號）
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形態
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備 注
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當事人確認并簽字： “以上內容我已閱，屬實。”
當事人簽名： 年 月 日
行政執法人員： 執法證號：
行政執法人員： 執法證號：
行政機關名稱（印章）
年 月 日
參考文書格式八
先行登記保存證據物品處理通知書
登處通〔 〕 號
：
本機關于 年 月 日向你（單位）作出了《先行登記保存證據通知書》（ 登存通〔 〕 號），對 等物品先行登記保存。保存期限為 年 月 日至 年 月 日。現根據 《××法》第×條第×款第×項 的規定，對先行登記保存的物品作出如下處理：
先行登記保存證據物品處理清單
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序號
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名 稱
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數 量
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規格（型號）
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形態
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處理情況
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當事人確認并簽字： “以上內容我已閱，屬實。”
當事人簽名： 年 月 日
行政執法人員： 執法證號：
行政執法人員： 執法證號：
行政機關名稱（印章）
年 月 日
參考文書格式九
行政強制措施審批表
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案由
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當
事
人
情
況
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公民
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姓名
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性別
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身份證號
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地址
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電話
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單位
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名稱
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法定代表人（負責人）
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統一社會信用代碼
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地址
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電話
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簡要案情及擬采取的行政強制措施
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實施
時間
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年 月 日至 年 月 日
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實施行政強制措 施
理 由
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簽名： 執法證號：
簽名： 執法證號： 年 月 日
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承辦
機構
意見
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簽名： 年 月 日
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行政機
關負責
人審批
意 見
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簽名： 年 月 日
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參考文書格式十
行政強制措施決定書
強措決〔 〕 號
當事人：對個人，填寫姓名、身份證號、地址等信息；對單位，填寫單位名稱、統一社會信用代碼、法定代表人（負責人）、地址等信息。
因你（單位） （案由）
的行為，涉嫌違反《××××××法》第××條第×款第×項的規定，依照
的規定，本機關決定對你（單位）有關場所、設施、財物（詳見查封、扣押清單）實施 的行政強制措施。實施行政強制措施的期限自 年 月 日至 年 月 日。情況復雜，需要延長期限的，本機關將另行書面通知。
的規定，本機關決定對你（單位）有關場所、設施、財物（詳見查封、扣押清單）實施 的行政強制措施。實施行政強制措施的期限自 年 月 日至 年 月 日。情況復雜，需要延長期限的，本機關將另行書面通知。
如對本行政強制措施決定不服，可自收到本決定書之日起六十日內向 申請行政復議，也可以在六個月內向 人民法院提起行政訴訟。
附件：查封、扣押清單
聯系人： 聯系電話：
行政機關名稱（印章）
年 月 日
附件
查封、扣押清單
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序號
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名稱
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規格（地址）
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單位
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數量（面積）
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備注
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當事人確認并簽字： “以上內容我已閱，屬實。”
當事人簽名： 年 月 日
行政執法人員： 執法證號：
行政執法人員： 執法證號：
行政機關名稱（印章）
年 月 日
參考文書格式十一
延長行政強制措施期限決定書
延強決〔 〕 號
當事人：對個人，填寫姓名、身份證號、地址等信息；對單位，填寫單位名稱、統一社會信用代碼、法定代表人（負責人）、地址等信息。
本機關于 年 月 日根據《行政強制措施決定書》（ 強措決〔 〕 號）對你（單位）有關場所、設施、財物（詳見查封、扣押清單）實施行政強制措施。因情況復雜，依照《中華人民共和國行政強制法》第二十五條的規定，經本機關負責人批準，決定將行政強制措施的期限延長至 年 月 日。
附件：查封、扣押清單（清單格式略）
聯系人： 聯系電話：
行政機關名稱（印章）
年 月 日
參考文書格式十二
解除行政強制措施決定書
解強決〔 〕 號
當事人：對個人，填寫姓名、身份證號、地址等信息；對單位，填寫單位名稱、統一社會信用代碼、法定代表人（負責人）、地址等信息。
本機關于 年 月 日根據《實施行政強制措施決定書》（ 強措決〔 〕 號）對你（單位）有關場所、設施、財物實施行政強制措施。現決定自 年 月 日起予以解除。其中需退還你（單位）的設施和財物，請你（單位）及時領取。
附件：解除查封、扣押清單
聯系人： 聯系電話：
行政機關名稱（印章）
年 月 日
附件
解除查封、扣押清單
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序號
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名稱
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規格（地址）
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單位
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數量（面積）
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備注
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當事人確認并簽字： “以上內容我已閱，屬實。”
當事人簽名： 年 月 日
行政執法人員： 執法證號：
行政執法人員： 執法證號：
行政機關名稱（印章）
年 月 日
參考文書格式十三
現場照片證據
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照 片
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照片編號：
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證明事項：
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當事人簽字確認
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拍攝時間： 年 月 日 時 分
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拍攝地點：
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拍 攝 人：
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執法人員： 執法證號：
執法人員： 執法證號：
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參考文書格式十四
責令改正違法行為通知書
責改通〔 〕 號
當事人：對個人，填寫姓名、身份證號、地址等信息；對單位，填寫單位名稱、統一社會信用代碼、法定代表人（負責人）、地址等信息。
經查，你（單位）
的行為，違反了 （相關法律依據名稱及條、款、項內容）
的規定，以上事實，有
等為證。依照《中華人民共和國行政處罰法》第二十三條和 （相關法律依據名稱及條、款、項內容）的規定，現責令你（單位）：
的規定，以上事實，有
等為證。依照《中華人民共和國行政處罰法》第二十三條和 （相關法律依據名稱及條、款、項內容）的規定，現責令你（單位）：
□立即改正違法行為。
□在 年 月 日前改正違法行為，改正內容和要求如下：
。
。
請于 年 月 日到本單位 接受處理，并于 年 月 日前將整改情況書面報告本單位（可選）。
單位地址： 郵政編碼：
聯 系 人： 聯系電話：
行政機關名稱（印章）
年 月 日
當事人簽名： 年 月 日
參考文書格式十五
調查終結報告
案件調查的基本情況（概括交代案件來源、登記時間、立案時間和批準立案的機關等）。本案現已調查終結，報告如下：
1.當事人的基本情況。
2.違法事實。（包括當事人實施違法行為的時間、地點、目的、手段、情節、違法所得、危害后果等，所描述的事實應當客觀真實，必須有相關證據的支持）
3.調查經過。（辦案人員的組成、調查方式、調查時間等）
4.相關證據及證明事項。（音像記錄（證據）要注明載體或電子文檔編號及相應的證明事項）
5.定性分析。（對當事人的違法行為進行定性）
6.處罰依據及裁量權適用情況。（引用法律條文要具體到條、款、項、目，依據當地自由裁量規則進行裁量情況）
7.處罰建議。（要有明確的行政處罰種類和幅度）
調查人員（簽名）： 、
年 月 日
參考文書格式十六
行政處罰事先告知書
罰告〔 〕 號
：
你（單位）涉嫌違反
一案，本機關已調查終結。根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十一條的規定，現將本機關擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據告知如下：
一案，本機關已調查終結。根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十一條的規定，現將本機關擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據告知如下：
你（單位）實施了以下違法行為：
有以下證據為憑：
你（單位）的上述行為違反了
的規定。依據 的規定，本機關擬對你（單位）作出如下行政處罰：
。
的規定。依據 的規定，本機關擬對你（單位）作出如下行政處罰：
。
根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條的規定，你（單位）有權進行陳述和申辯。請你（單位）自收到本告知書之日起五日內向本機關提出陳訴和申辯，逾期未提出的，視為放棄此權利。其中，對你（單位）擬作出
的行政處罰，符合聽證條件。根據《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的規定，你（單位）有要求舉行聽證的權利。如果要求舉行聽證，請在收到本告知書之日起 日內以書面或口頭形式向本機關提出舉行聽證的要求，逾期未提出的，視為放棄聽證權利。
的行政處罰，符合聽證條件。根據《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的規定，你（單位）有要求舉行聽證的權利。如果要求舉行聽證，請在收到本告知書之日起 日內以書面或口頭形式向本機關提出舉行聽證的要求，逾期未提出的，視為放棄聽證權利。
單位地址： 郵政編碼：
聯 系 人： 聯系電話：
行政機關名稱（印章）
年 月 日
參考文書格式十七
陳述（申辯）筆錄
時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
地點：
陳述（申辯）人： 身份證號：
工作單位： 電話：
地址： 郵政編碼：
與本案關系：
記錄人： 工作單位：
陳述（申辯）的目的：
陳述（申辯）的事實和理由：
陳述（申辯）人簽名： 記錄人簽名：
第 頁共 頁
陳述（申辯）筆錄（續頁）
陳述（申辯）人簽名： 記錄人簽名：
第 頁共 頁
陳述（申辯）筆錄（尾頁）
陳述（申辯）人確認及簽字： “上述內容我已閱，記錄屬實。”
陳述（申辯）人簽名： 記錄人簽名：
第 頁 共 頁
參考文書格式十八
行政處罰聽證通知書
罰聽通〔 〕 號
：
根據《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的規定，并應你（單位）的聽證要求，本機關決定于 年 月 日 時 分，在 ，就 一案舉行行政處罰聽證會。經本機關負責人指定，本次聽證會由 擔任主持人，
擔任聽證員， 擔任記錄人，如果認為主持人與本案有直接利害關系的，有權申請回避。
擔任聽證員， 擔任記錄人，如果認為主持人與本案有直接利害關系的，有權申請回避。
請你（單位）憑本通知準時參加，也可委托一至二人代理，并明確代理權限。
在參加聽證前，請你（單位）做好以下準備：
1.攜帶身份證明和有關證據材料；
2.通知有關證人出席作證，并事先告知本機關聯系人；
3.如委托代理人，委托代理人須攜帶委托書；
4.如申請主持人回避，須及時告知本機關并說明理由。
屆時若無故缺席，視為放棄聽證。
聯系人： 聯系電話：
行政機關名稱（印章）
年 月 日
參考文書格式十九
聽證筆錄
案由：
時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
地點： 聽證方式：
聽證申請人： 法定代表人（負責人）：
工作單位： 職務： 身份證號：
地址： 郵政編碼： 電話：
委托代理人： 身份證號：
工作單位： 職務： 電話：
委托代理人： 身份證號：
工作單位： 職務： 電話：
其他參加人：
案件調查人： 工作單位及職務：
案件調查人： 工作單位及職務：
聽證主持人： 聽證員： 記錄人：
工作單位：
聽證主持人：現在宣布聽證紀律：
（一）全體參加聽證人員要服從聽證主持人的指揮，未經聽證主持人允許不得發言、提問；
（二）會議期間請關閉手機或將手機調整為靜音狀態；
（三）聽證參加人未經聽證主持人允許不得退場；
（四）不得大聲喧嘩，不得進行其他妨礙聽證秩序的活動。
聽證申請人（委托代理人）和辦案人員均已到場。現在宣布聽證會開始進行。
（聽證紀律可根據有關規定和實際情況細化調整）
我們今天組織的這次聽證會是因 申請而舉行的。本次聽證的主持人是 ，聽證員是 ，記錄員是 。
聽證申請人簽名： 委托代理人簽名： 、
其他參加人簽名： 案件調查人簽名： 、
聽證主持人簽名： 聽證員簽名： 記錄人簽名：
第 頁共 頁
當事人（委托代理人）請注意，當事人在聽證過程中享有以下權利：
（一）有權放棄聽證；
（二）有權申請聽證主持人回避；
（三）有權當場提出證明自己主張的證據；
（四）有權進行陳述和申辯；
（五）經聽證主持人允許，可以對相關證據進行質證；
（六）經聽證主持人允許，可以向到場的證人、鑒定人、勘驗人發問；
（七）有權對聽證筆錄進行審核，認為無誤后簽名或者蓋章。
當事人在聽證中的主要義務是：
（一）遵守聽證紀律；
（二）如實回答聽證主持人的詢問；
（三）在審核無誤的聽證筆錄上簽字或者蓋章。
當事人申請聽證主持人回避的條件是：
（一）是本案當事人或者當事人、委托代理人的近親屬；
（二）與本案有利害關系；
（三）與本案當事人有其他關系，可能影響對案件公正處理的。
根據這些條件，請問當事人（委托代理人）申請回避嗎？
當事人（委托代理人）：
聽證申請人簽名： 委托代理人簽名： 、
其他參加人簽名： 案件調查人簽名： 、
聽證主持人簽名： 聽證員簽名： 記錄人簽名：
第 頁共 頁
聽證筆錄（續頁）
聽證申請人簽名： 委托代理人簽名： 、
其他參加人簽名： 案件調查人簽名： 、
聽證主持人簽名： 聽證員簽名： 記錄人簽名：
第 頁共 頁
聽證筆錄（尾頁）
聽證申請人確認筆錄并簽名：“上述內容我已閱，記錄屬實。”
委托代理人確認筆錄及簽名：“上述內容我已閱，記錄屬實。” 、
其他參加人確認筆錄并簽名：“上述內容我已閱，記錄屬實。”
案件調查人確認筆錄并簽名：“上述內容我已閱，記錄屬實。” 、
聽證主持人：
聽證員：
記錄人：
第 頁 共 頁
參考文書格式二十
聽證報告
案由：
聽證時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
聽證地點： 聽證方式 ： 公開/不公開
聽證主持人： 聽證員： 記錄人：
聽證申請人： 法定代表人（負責人）：
委托代理人： 、
案件調查人： 、 工作單位：
聽證案件基本情況：
當事人申辯質證的主要內容：
爭論焦點問題：
聽證主持人意見和建議：
聽證主持人簽名： 聽證員簽名：
年 月 日
參考文書格式二十一
行政處罰法制審核意見表
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案件名稱
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承辦機構
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送審人員
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送審時間
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法制審核內容
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行政執法主體是否合法
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是
|
|
否
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|
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行政執法人員是否具備執法資格
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是
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|
否
|
|
|||||
|
是否超越本機關法定權限
|
是
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|
否
|
|
|||||
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案件事實是否清楚
|
是
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|
否
|
|
|||||
|
證據是否合法充分
|
是
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|
否
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|
|||||
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適用法律、法規、規章是否準確
|
是
|
|
否
|
|
|||||
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適用裁量基準是否適當
|
是
|
|
否
|
|
|||||
|
行政執法程序是否合法
|
是
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|
否
|
|
|||||
|
行政執法文書是否完備、規范
|
是
|
|
否
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|
|||||
|
違法行為是否涉嫌犯罪需要移送司法機關
|
是
|
|
否
|
|
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|
是否發現其他違法內容
|
是
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否
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法制審核人員意見
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簽名： 年 月 日
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法制審核機構負責人意見
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簽名： 年 月 日
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|
退卷確認簽字
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簽名： 年 月 日
|
||||||||
參考文書格式二十二
案件集體討論筆錄
案件名稱： 案號：
時 間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
地 點：
集體討論原因：
主持人： 職務： 記錄人： 職務：
參加人員及職務：
列席人員：
案件承辦人匯報案件情況：
聽證主持人匯報聽證情況：
法制審核機構負責人匯報法制審核情況：
參加討論人員意見和理由：
集體討論決定：
參加人員簽名：
年 月 日
參考文書格式二十三
行政處罰決定審批表
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案由
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|
立案日期
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當
事
人
情
況
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公民
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姓 名
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|
性別
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身份證號
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|
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地 址
|
|
電 話
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單位
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名 稱
|
|
法定代表人
（負責人）
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|
||||
|
統一社會信用代碼
|
|
|||||||
|
地 址
|
|
電 話
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|
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|
簡要案情及建議作出行政處罰的理由依據和內容
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|
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|
陳述、申辯，聽證情況
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|
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|
承辦人
意 見
|
簽名： 執法證號：
簽名： 執法證號： 年 月 日
|
|||||||
|
承辦
機構
意見
|
簽名： 年 月 日
|
|||||||
|
行政機
關負責
人審批
意 見
|
簽名： 年 月 日
|
|||||||
參考文書格式二十四
行政處罰決定書
罰決〔 〕 號
當事人：對個人的處罰，填寫姓名、身份證號、地址等信息；對單位的處罰，填寫單位名稱、統一社會信用代碼、法定代表人（負責人）、地址等信息。
根據 （案件來源） ，本機關于 年 月 日對你（單位）
的行為予以立案調查。現已查明，你（單位） （陳述違法事實。載明違法行為發生的時間、地點、情節、構成要件、危害后果等內容）。本機關認為你（單位）的上述行為違反了《××法》第×條第×款第×項關于“…………”的規定。有關事實有 （列舉證據形式，闡述證據所要證明的內容） 等證據證明。（闡述陳述、申辯和聽證意見及采納或不采納的理由；如有從輕或減輕處罰等情形的，應進行描述并闡述理由）。現依照《××法》第×條第×款第×項和××（行政處罰自由裁量權基準）的規定，決定對你（單位）作出如下行政處罰：
的行為予以立案調查。現已查明，你（單位） （陳述違法事實。載明違法行為發生的時間、地點、情節、構成要件、危害后果等內容）。本機關認為你（單位）的上述行為違反了《××法》第×條第×款第×項關于“…………”的規定。有關事實有 （列舉證據形式，闡述證據所要證明的內容） 等證據證明。（闡述陳述、申辯和聽證意見及采納或不采納的理由；如有從輕或減輕處罰等情形的，應進行描述并闡述理由）。現依照《××法》第×條第×款第×項和××（行政處罰自由裁量權基準）的規定，決定對你（單位）作出如下行政處罰：
1.×××。
2.×××（其中為罰款處罰的，罰款數額應大寫）。
（行政處罰履行方式和期限）如：限你（單位）自收到本處罰決定書之日起十五日內，將罰款繳至××銀行××營業部（地址：××路××號），賬號×××××××××××。逾期不繳納罰款，依據《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第一項規定每日按罰款數額的百分之三加處罰款。
你（單位）如不服本處罰決定，可在收到本處罰決定書之日起六十日內（如法律規定的申請期限超過六十日的，應按法律規定的期限確定）向（縣級人民政府名稱）申請行政復議，也可以在六個月內（如法律有特別規定的，應按法律規定的期限確定）直接向 （×××）人民法院提起行政訴訟。
逾期不申請行政復議，也不提起行政訴訟，又不履行行政處罰決定的，本機關將依法申請人民法院強制執行（如依法律規定有行政強制執行權的可以寫“強制執行”）。
罰沒許可證編號：
行政機關名稱（印章）
年 月 日
（本機關將依法向社會公示本行政處罰決定信息）
參考文書格式二十五
送 達 回 證
|
送達文書名稱及文號
|
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|
受送達人
|
|
|
送 達 日 期
|
|
|
送 達 地 點
|
|
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送 達 方 式
|
|
|
收件人簽名（或蓋章）
及收件日期
|
（與受送達人的關系： ）
年 月 日
|
|
送達人簽名
|
年 月 日
|
|
備 注
|
|
提示：送達方式和期限參照民事訴訟法有關規定執行。送達方式為直接送達的，應由被送達人簽收，被送達人不在時可參照民事訴訟法規定由其他人員簽收，但應注明與被送達人的關系；委托送達的，應記錄委托原因，并由受送達人簽收；被送達人或他的同住成年家屬拒絕簽收的，可留置送達，但應邀請見證人簽字證明，或用音像記錄方式記錄送達過程，并在備注欄注明情況；郵寄送達的，應進行登記并索要回執；公告送達的，應注明原因和公告時間、范圍、形式及載體，并將公告載體作附件存檔。
參考文書格式二十六
延期（分期）繳納罰款審批表
|
行政處罰決定書文號及有關罰款的內容
|
|
|
被處罰人請求
延期（分期）繳
納罰款理由
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|
|
被處罰人請求
延期（分期）繳
納罰款期限
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承辦機構
意見
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年 月 日
|
|
行政機關負責人審批意見
|
年 月 日
|
|
備注
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|
附：被處罰人（單位）延期（分期）繳納罰款申請書
參考文書格式二十七
行政強制執行（加處罰款）決定書
當事人：對個人，填寫姓名、身份證號、地址等信息；對單位，填寫單位名稱、統一社會信用代碼、法定代表人（負責人）、地址等信息。
本機關已于 年 月 日，向你（單位）送達《
》（ 〔 〕 號），對你（單位）罰款人民幣
元整（大寫），要求 年 月 日前履行。你（單位）截止到 年 月 日仍未履行該行政處罰決定，依照《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第一項、《中華人民共和國行政強制法》第四十五條的規定，本機關決定對你（單位）加處罰款人民幣 元整（大寫）。現要求你（單位）立即向行政處罰決定書指定的銀行繳納罰款和依法加處的罰款。
》（ 〔 〕 號），對你（單位）罰款人民幣
元整（大寫），要求 年 月 日前履行。你（單位）截止到 年 月 日仍未履行該行政處罰決定，依照《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第一項、《中華人民共和國行政強制法》第四十五條的規定，本機關決定對你（單位）加處罰款人民幣 元整（大寫）。現要求你（單位）立即向行政處罰決定書指定的銀行繳納罰款和依法加處的罰款。
你（單位）如不服本決定，可在收到本決定書之日起六十日內（如法律規定的申請期限超過六十日的，應按法律規定的期限確定）向（縣級人民政府名稱）申請行政復議，也可以在六個月內（如法律有特別規定的，應按法律規定的期限確定）向×××××××人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執行，法律另有規定的除外。逾期不申請行政復議，也不提起行政訴訟，又不履行決定的，本機關將依法申請人民法院強制執行。
行政機關名稱（印章）
年 月 日
參考文書格式二十八
責令限期自行拆除違法建筑公告
告〔 〕 號
當事人：對個人，填寫姓名、身份證號、地址等信息；對單位，填寫單位名稱、統一社會信用代碼、法定代表人（負責人）、地址等信息。
經查明，你（單位）
。上述行為違反了《××法》第×條第×款第×項關于“…………”的規定。
。上述行為違反了《××法》第×條第×款第×項關于“…………”的規定。
本機關已于 年 月 日，向你送達《 》（ 字〔 〕 號），責令你（單位）自行拆除 。你（單位）在法定期限內未申請行政復議或者提起行政訴訟，也未履行該行政決定。根據《中華人民共和國行政強制法》第四十四條的規定，現責令你（單位）自本公告發布之日起十日內自行拆除違法建筑。逾期仍未自行拆除的，本機關將依法強制執行。強制拆除的費用由你（單位）承擔。
特此公告。
行政機關名稱（印章）
年 月 日
參考文書格式二十九
行政決定履行催告書
催〔 〕 號
當事人：對個人，填寫姓名、身份證號、地址等信息；對單位，填寫單位名稱、統一社會信用代碼、法定代表人（負責人）、地址等信息。
本機關于 年 月 日作出
（ 〔 〕 號），決定對你（單位）
，你（單位）在法定期限內未申請行政復議或者提起行政訴訟，也未履行該行政決定。依據《中華人民共和國行政強制法》第五十四條的規定，你（單位）自收到本催告書之日起十日內，應當（如加處罰款，應載明加處罰款的數額且不得超過應繳罰款數額 ） 。
（ 〔 〕 號），決定對你（單位）
，你（單位）在法定期限內未申請行政復議或者提起行政訴訟，也未履行該行政決定。依據《中華人民共和國行政強制法》第五十四條的規定，你（單位）自收到本催告書之日起十日內，應當（如加處罰款，應載明加處罰款的數額且不得超過應繳罰款數額 ） 。
收到本催告書后，你（單位）有權進行陳述、申辯。無正當理由逾期仍不履行行政決定的，本機關將依法申請人民法院強制執行。
聯系人： 聯系電話：
行政機關名稱（印章）
年 月 日
參考文書格式三十
行政處罰強制執行決定書
強執決〔 〕 號
當事人：對個人，填寫姓名、身份證號、地址等信息；對單位，填寫單位名稱、統一社會信用代碼、法定代表人（負責人）、地址等信息。
經查明，你（單位）
。上述行為違反了《××法》第×條第×款第×項關于“…………”的規定。
。上述行為違反了《××法》第×條第×款第×項關于“…………”的規定。
本機關已于 年 月 日，向你送達《 》（ 〔 〕 號），于 年 月 日在 張貼/發布了《××××××××××公告》（ 告〔 〕 號），于 年
月 日送達了《行政決定履行催告書》（ 催〔 〕 號），你（單位）逾期 。
月 日送達了《行政決定履行催告書》（ 催〔 〕 號），你（單位）逾期 。
依照《××法》第×條第×款第×項、《中華人民共和國行政強制法》第三十七條的規定，本機關決定于 年 月 日起組織強制拆除你（單位）在
，所需費用由你（單位）承擔。
，所需費用由你（單位）承擔。
你（單位）如不服本決定，可自收到本決定書之日起六十日內（如法律規定的申請期限超過六十日的，應按法律規定的期限確定）向（縣級人民政府名稱）申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起在六個月內（如法律有特別規定的，應按法律規定的期限確定）向×××××××人民法院提起行政訴訟。
聯系人： 聯系電話：
行政機關名稱（印章）
年 月 日
參考文書格式三十一
行政處罰強制執行申請書
強執申〔 〕 號
人民法院：
申請執行人：
地址：
法定代表人：
聯系電話：
被申請執行人：
地址：
法定代表人：
我單位于 年 月 日對被申請執行人作出
（ 〔 〕 號），被申請執行人在法定期限內未申請行政復議或者提起行政訴訟，也未履行該行政決定。我單位于
年 月 日向被申請執行人送達了《行政決定履行催告書》（ 催〔 〕 號），但被申請執行人在規定期限內仍未履行行政決定。依據《中華人民共和國行政強制法》第五十三條、第五十四條的規定，特依法申請你院強制執行。
（ 〔 〕 號），被申請執行人在法定期限內未申請行政復議或者提起行政訴訟，也未履行該行政決定。我單位于
年 月 日向被申請執行人送達了《行政決定履行催告書》（ 催〔 〕 號），但被申請執行人在規定期限內仍未履行行政決定。依據《中華人民共和國行政強制法》第五十三條、第五十四條的規定，特依法申請你院強制執行。
附件：1.……
聯系人： 聯系電話：
行政機關名稱（印章）
年 月 日
參考文書格式三十二
沒收物品處理清單
沒處〔 〕 號
行政處罰決定書編號：
當事人：
地址： 電話：
執行處置單位：
地址： 電話：
沒收物品處理情況明細表
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序號
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名 稱
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數 量
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規格（型號）
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處理方式
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處理地點
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以上沒收物品的處理有相關音像記錄予以證明。音像記錄資料見
。
。
特邀參加人簽字： 年 月 日
經 辦 人簽字： 年 月 日
行政機關名稱（印章）
年 月 日
參考文書格式三十三
行政處罰案件結案報告
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案 由
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案件來源
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當事人
名稱/姓名
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法定代表人
（負責人）
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工作單位
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職務或職業
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地 址
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案發時間
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案發地點
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立案時間
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案件承辦人
及執法證號
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行政處罰
決定書文號
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是否已公示
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簡要案情及查處經過
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行 政 處
罰 內 容
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當事人改正違法行為、行政處罰執行及罰沒財物處置情況
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承 辦 人
意 見
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承 辦 機
構 意 見
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行政機關負責人意見
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填表人： 年 月 日
參考文書格式三十四
當場行政處罰決定書
編號：
當事人名稱或姓名：
身份證號或統一社會信用代碼：
地址：
法定代表人或負責人姓名： 職務： 身份證號：
你（單位）于 年 月 日 時，在 （違法地點） 因 （行為方式） 的行為，違反了 （法律依據名稱條款） 的規定，事實確鑿。本機關執法人員當場向你（單位）告知了擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據和依法享有的權利。 聽取了你（單位）的陳述申辯/對此，你（單位）未作陳述申辯。依照《中華人民共和國行政處罰法》第二十三條、（法律依據條款和自由裁量權基準） 的規定，現責令你（單位）（立即/ 日內）改正違法行為，并處以下行政處罰：□警告;□罰款人民幣 元整（大寫）。
繳納罰款方式：□當場收繳。□自收到本決定書之日起十五日內將罰款交至
（××路×號××××銀行） 。賬號：×××××××戶名： （×××專戶） 。逾期繳納罰款的，依照《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第一項的規定，每日按罰款數額的百分之三加處罰款。
（××路×號××××銀行） 。賬號：×××××××戶名： （×××專戶） 。逾期繳納罰款的，依照《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第一項的規定，每日按罰款數額的百分之三加處罰款。
如你（單位）不服本行政處罰決定，可以自收到本決定書之日起六十日內向 （縣級人民政府名稱）申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內直接向 （×××人民法院） 提起行政訴訟。
處罰地點：
當事人確認并簽名： 年 月 日
執法人員簽名及執法證號： 、
行政機關名稱（印章）
年 月 日
本文書一式 份， 份送達，一份歸檔， 份備案。
參考文書格式三十五
行政案件移送函
案移〔 〕 號
：
本機關于 年 月 日對
一案立案調查，在調查中發現， （應當移送的理由）
，此案超出本機關管轄范圍。
依照 規定，現將該案移送你單位處理。
附：
1.案件有關材料 件：
（1）……
（2）……
2.移送案件涉案物品清單
3.……
聯系人： 電 話：
行政機關名稱（印章）
年 月 日
參考文書格式三十六
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申 請
事 項
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文書編號
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案 由
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立案日期
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當
事
人
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公民
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姓名
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性別
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職業
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身份證號
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單位
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單位
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名稱
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法定代表人（負責人）姓名
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地址
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聯系方式
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簡要案情及申請理由依據和內 容
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承辦人
意 見
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簽名： 執法證號：
執法證號：
年 月 日
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承辦
機構
意見
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簽名： 年 月 日
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行政機
關負責
人審批
意 見
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簽名： 年 月 日
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案件處理內部審批表（通用）
參考文書格式三十七
案 卷 封 面
|
全宗名稱（行政機關名稱）
行政處罰案卷
案件名稱： （主體+案由）
行政處罰決定書文號：
辦案單位：
立卷人： 歸檔時間：
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自 年 月至 年 月
|
保管期限
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本卷共 件 頁
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歸檔號
|
|
|
全宗號
|
目錄號
|
案卷號
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|
|
參考文書格式三十八
卷 內 文 件 目 錄
|
序號
|
文 號
|
責任人
|
題 名
|
日期
|
頁
號
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備注
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河北省司法廳辦公室 2020年7月14日印發